急性缺血性卒中的入院前评估及处理
作者：王丽娟
时间就是大脑，Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D），(1) 识别卒中开始的症状和体征（Detection）；（2）启动EMS体系（Dispatch）；（3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery）；（4）收入急诊（Door）；（5）资料（Data）；（6）治疗决策（Decision）；（7）药物治疗（Drug）。其中前3个D涉及到卒中入院前评估及处理。
一、识别卒中开始的征象（Detection）
公众关于卒中的知识有限，经常不能够正确识别卒中的征象，并且对急救医疗服务体系（EMS）重要性认识不足。病人、家庭成员或旁观者识别卒中的症状和体征，启动紧急医疗救护系统（EMS系统）——呼叫120、999或其他紧急救护人员，这是卒中生存链的第一步。
卒中常见5个主要警告信号：
（1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。
（2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。
（3）言语表达困难或理解困难。
（4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。
（5）头痛（通常是严重且突然发作）或头痛的方式意外改变。
二、启动EMS体系并正确转运（Dispatch and Delivery）
EMS收到急救呼叫后，初步判断有否可能卒中。急救车救护人员迅速抵达现场，完成初步评估。一旦怀疑卒中， 尽可能快速、安全地转运到最近的卒中治疗医院或卒中中心，将延误时间降至最低，运送途中通知医院。
急救系统院前应记录：症状发生的时间及其它常规的资料、临床表现、重要体征、EMS诊断、 派遣时间、到达时间、
给予的治疗、到达医院的时间。提供卒中评估结果、哥拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，用于评估意识障碍者神经系统损害的严重程度）。
在路途或医院中获得上述信息，不要因为要获得更详细的资料而延误转运，快速转运是最基本的。
三、入院前评估工具 卒中的入院前识别有重要意义：有助于开始适当的治疗（神经保护剂），避免不巧当的处理（如输入糖水）；及时通知医院；启动快速转运；确定转运目标（有溶栓经验的医院或卒中中心）。不同的研究显示入院前识别的阳性预测价值在70~80%之间，为了提高准确性，多个现场评估工具可供使用，常用的有：
1. 辛辛那提院前卒中评估量表（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）
有三个评分项目：口角歪斜、上肢无力、言语异常。回顾性分析显示此量表敏感性100%，特异性88%。比较急诊医生和急救人员发现上肢无力特异性高，而面瘫和言语障碍略差。
2. 洛杉矶院前卒中筛选量表（Los Angeles Prehospital Stroke Screen
(LAPSS)）
LAPSS用于确定急性卒中，并排除卒中类似症（癫痫发作、低血糖或高血糖等）。有3个测试项目以确定单侧面肌、上肢和或手无力。经过培训，LAPSS敏感度达92%。
四、入院前处理
重点是保证患者生命征稳定，迅速转运至有资质的医院。急救规程有助于病人的评估和处理。包括：末梢血糖测定、建立静脉通道、给氧。除非血糖低于60~80mg/dl，不要给含糖液体。尚缺乏神经保护剂供急救使用。AHA急性卒中指南（2007）列出了EMS现场处理指南。
怀疑卒中病人的EMS处理指南
推荐
处理ABC（气道、呼吸、循环）
心电监护
建立静脉通道
给氧 (氧饱和度低于<92%)
判断有否低血糖
禁饮食 (NPO)
通知急诊室
快速转运至最近的有资质医院
不推荐
在非低血糖病人使用含糖液体
降血压
过多的静脉补液
五、AHA急性卒中指南（2007）关于院前评估和处理的建议
公共教育计划可能增加卒中病人通过EMS获取救治的比例。应该鼓励这种趋势。相应的，EMS应该建立快速评估、处理和转运病人的规程。EMS的目的如下：（1）快速识别卒中；（2）排除可能同卒中混淆的合并症；（3）稳定病人状况；（4）快速转运至最近的合适的急诊室；（5）通知医院可以卒中病人将到达。这些步骤对于时间依赖性治疗是至关重要的。关于急性卒中治疗的社区和医生培训计划有助于加强rtPA应用，这些项目值得鼓励。远程医疗和直升机转运对于条件缺乏的地区有助于提供专门的卒中治疗。
1级推荐：
1.1强烈支持病人或其他公众人员启动9-1-1体系，可以加快卒中治疗(Class I, Level of
Evidence B). 9-1-1转运应该将卒中作为优先。
1.2为了增加在卒中后最初几小时就诊治疗的病人数目，推荐增进公众卒中意识的教育计划(Class I, Level
of Evidence B)。
1.3为了增加病人治疗数目，也推荐开展医生、医院人员和急救人员的教育计划。 (Class I, Level
of Evidence B).
1.4推荐急救人员对怀疑卒中病人简单评估和处理（见表）。
1.5鼓励使用洛杉矶或辛辛那提筛查量表识别卒中(Class I, Level of Evidence B).
1.6推荐EMS展开卒中的入院前处理（见表）(Class I, Level of Evidence B).
强烈鼓励建立EMS人员使用的卒中规程。
1.7病人应该快速转运至最近的能够提供急诊卒中治疗的中心。(Class I, Level of Evidence
B)
2级推荐：
远程医疗对于农村地区可以有效提供专家建议。 (Class IIa, Level of Evidence
B). 鼓励进行远程医疗研究。
来源：中国卒中网
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